1. 사건 개요
피공제자(원고 배우자)가 공제사업자와 상해공제계약이 체결되어 있던 상태에서, 화물차량에서 물건 적재 작업을 하다 바닥으로 떨어져 머리를 다치는 사고를 당했습니다. 사고 결과 피공제자에게는 인지기능저하와 실어증이라는 두 가지 후유장해가 남았습니다.
이 상해공제 약관의 장해등급분류표는 “중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 하는 장해”를 제2급 1호로, “말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때”를 제1급 2호로 각각 규정했습니다. 그리고 두 종목 이상의 장해가 발생한 경우 원칙적으로 각각의 공제금을 합산해 지급하되, 신체의 동일부위에 발생한 장해는 최상위 등급만 지급한다고 정하고 있었습니다.
원심은 두 장해를 “신체 동일부위”에 발생한 장해로 보고 상위 등급(제1급 2호) 공제금만 인정했으나, 원고가 이에 불복해 상고했습니다.
2. 대법원의 판단
대법원은 원심의 약관 해석을 그대로 수긍할 수 없다고 보고, 원심판결 중 원고 패소 부분을 파기해 서울고등법원으로 환송했습니다. 두 장해의 합산 지급을 전제로 지급 범위를 다시 심리하도록 한 취지입니다.
| 약관 해석의 기본 원칙 | 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려해 공정·합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 전체 이해관계를 고려해 객관적·획일적으로 해석해야 한다. |
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| 다의적 해석이면 고객 유리로 | 이런 해석을 거친 뒤에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있는 등 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다(작성자 불이익의 원칙). 약관의 규제에 관한 법률 제5조에서 유래한다. |
| ‘신체 동일부위’ 해당 여부 | 이 사건 상해공제 약관은 두 종목 이상의 장해가 있으면 각 등급에 해당하는 공제금을 합산 지급이 원칙이고, ‘신체 동일부위’ 장해에 한해 최상위 등급만 지급하는 예외 구조다. 인지기능저하는 중추신경계 장해(제2급 1호), 실어증은 말하는 기능의 영구 상실(제1급 2호)로 서로 다른 기능·부위에 관한 별개의 장해로 볼 여지가 크다. |
| 결론(파기환송의 취지) | 이러한 약관 해석의 기본 원칙과 이 사건 약관의 문언·구조에 비추어 볼 때, 인지기능저하와 실어증을 신체 동일부위 장해로 묶어 최상위 등급 공제금만 인정한 원심 판단에는 약관 해석의 법리 오해가 있다. 두 장해를 별개로 보고 합산 지급을 전제로 지급 범위를 다시 심리하도록 원심법원으로 환송한다. |
3. 보험설계사 실무 시사점
4. 고객에게 설명할 때의 문장
“같은 사고를 당했더라도 그 결과로 남은 후유장해가 서로 다른 부위·다른 기능에 관한 것이라면, 상해보험·공제의 공제금·보험금은 각각의 등급별 지급률을 합산해 받을 수 있는 것이 원칙입니다. 신체의 같은 부위에 발생한 장해에 한해서만 상위 등급 하나로 정리됩니다. 대법원은 뇌 손상 사고에서 인지기능이 떨어지고 말도 잃은 사안을 두고, 두 장해를 하나로 묶어 최상위 등급만 인정한 판단을 잘못이라고 지적하고, 각각 별개로 계산해 합산하도록 다시 심리하라고 돌려보냈습니다. 후유장해 진단서를 받으실 때는 기능별로 항목이 나뉘어 기재되도록 요청해 주시면 청구 시 근거가 더 명확해집니다.”