1. 사건 개요

의료기관에서 오염된 수액제제를 정맥주사로 투여받은 환자가 패혈성 쇼크로 사망한 의료사고가 있었습니다. 건보공단은 환자의 2018년도 본인일부부담금 총액 중 본인부담상한액 최고액을 넘는 약 107만 원을 배우자에게 사후환급금으로 지급한 뒤, 의료사고 책임자들을 상대로 그 금액 상당의 손해배상을 구하는 구상금 소송을 제기했습니다. 원심은 ‘본인부담상한액 초과 금액은 의료사고와 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다’며 공단의 청구를 받아들이지 않았고, 공단이 상고했습니다.

2. 대법원의 판단

대법원은 본인부담상한액 초과 금액의 법적 성격과 공단의 구상권 행사 가능성을 다음과 같이 정리하면서 원심을 파기·환송했습니다.

초과 금액의 성격본인일부부담금 연간 총액 중 본인부담상한액을 넘는 부분은 구 국민건강보험법 제44조 제2항에 따라 공단이 부담하는 금액 — 즉 ‘공단부담금’으로 본다.
요양급여비용의 사후 정산요양급여는 현물급여가 원칙이므로 치료가 이루어진 시점에 공단이 이미 요양급여비용을 부담한 것이며, 공단이 가입자에게 초과 금액을 돌려주는 것은 그 정산 절차에 해당한다.
제3자 구상권 인정제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 본인부담상한액 초과 금액 지급이 발생했다면, 공단은 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그 초과 금액 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 수 있다.
원심의 잘못의료사고로 인한 치료 자체와 본인부담상한액 초과 금액 사이의 관련성을 부정한 원심은, 제58조 손해배상청구권과 제44조 제2항 본인부담상한액의 법리를 오해한 잘못이 있다.

3. 보험설계사 실무 시사점

가해자 측 책임보험·자동차보험 라인 영향: 사고 책임이 있는 운전자·시설주를 가입자로 둔 책임보험·자동차보험에서, 약관상 담보 범위·책임 성립·한도 안에서 건보공단의 구상이 본인부담상한액 초과분까지 미칠 수 있다는 점이 명확해졌습니다. 청구 단계에서 ‘본인부담상한액 환급은 별개’라는 가정으로 분쟁 예상금액을 산정하면 실제 부담이 늘 수 있어 안내 시 주의가 필요합니다.
피해자 측 실손·정액 상담: 피해자가 받은 본인부담상한액 환급금이 그대로 자기 손해의 보전인지, 공단의 구상 대상인지 헷갈리는 분들이 많습니다. 이번 판결로 ‘초과 환급금도 공단부담금’이라는 성격이 분명해진 만큼, 실손 정산 안내 시 환급 절차와 구상 흐름을 분리해 설명하는 게 좋습니다.
의료사고·시설사고 컨설팅 자료: 의원·요양시설·놀이시설 등 사업장 책임보험 컨설팅 자료에서 ‘건보공단 구상 가능 범위’ 부분은 이번 판결을 반영해 표현을 업데이트해 두면 좋습니다. 책임 한도가 적은 영업배상책임 상품의 경우, 구상 확장에 따른 자기부담 가능성을 함께 짚어주면 신뢰가 올라갑니다.
장기 분쟁 시 시점 관리: 본인부담상한액 환급금은 진료가 끝나고 한참 뒤에 산정되므로, 공단의 구상금 청구도 시간이 흘러 들어오는 경우가 많습니다. 사고 정리가 끝났다고 보고 정리한 파일에 ‘구상 가능성 잔존’ 메모를 남겨 두면 고객 응대가 매끄러워집니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“병원에서 본인이 낸 진료비 중 한 해 상한을 넘은 부분은 나중에 건강보험공단이 돌려주는데, 이번 대법원 판결로 그 환급액도 결국 공단이 부담한 금액으로 정리됐습니다. 그래서 사고를 일으킨 상대방 측 보험사가 책임을 지는 범위와 보험 한도 안에서, 공단의 구상 청구가 추가로 들어올 가능성이 있다는 점을 미리 알려드리는 거예요.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2024다262197, 대법원 2025. 4. 3. 선고