1. 사건 개요

화물차 운전자가 단독 사고로 조수석 동승 배우자에게 우측 경골 개방성 분쇄 골절 등 상해를 입혔습니다. 피해자는 약 7개월간 건강보험으로 진료를 받았고 건보공단은 공단부담금 약 2,769만 원을 요양기관에 지급했습니다. 가해 운전자가 가입한 자동차보험사는 책임보험금 한도 1,500만 원을 포함해 피해자에게 치료비 명목으로 합계 1,600만 원을 지급했는데, 그중 약 585만 원은 비급여대상 치료비였습니다. 건보공단이 보험사를 상대로 대위에 따른 구상금을 청구하자 보험사는 ‘이미 피해자에게 책임보험금을 지급했다’며 다투었습니다.

2. 대법원의 판단

대법원은 보험자가 피해자에게 지급한 책임보험금을 어떤 기준으로 공단의 대위청구에 공제할지를 다음과 같이 정리하면서, 비급여 치료비 부분에 한해 원심을 파기·환송했습니다.

대위 범위피해자의 과실 등을 고려해 산정한 손해배상채권의 범위 안에서, 보험급여액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액에 관해 피해자의 손해배상채권을 대위한다.
동일사유 손해의 우선건강보험 급여와 ‘동일한 사유’ — 즉 상호보완적 관계에 있어 보험급여로 가해자에 대한 손해배상채권이 전보·소멸될 수 있는 손해 — 부분은, 보험사가 그 뒤에 피해자에게 책임보험금으로 지급했더라도 공단의 대위청구에서 공제할 수 없다.
비급여 치료비는 공제비급여대상 치료비처럼 건강보험 급여와 상호보완 관계가 없는 부분은 공단이 대위할 수 있는 손해배상채권에 포함되지 않으므로, 보험사가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 만큼은 공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다.
원심의 잘못비급여 치료비 약 585만 원도 ‘대위 이후에 지급되었다’는 사정만으로 공제하지 않은 원심은 대위 범위에 관한 법리를 오해한 잘못이 있다.

3. 보험설계사 실무 시사점

자동차보험·책임보험 영업 컨설팅: 책임보험 한도가 작은 가입자에게 ‘대인배상Ⅰ 책임보험금은 결국 피해자에게 다 갈 것’이라고만 안내하면 위험합니다. 건보공단 구상이 들어오면 책임보험금의 상당 부분이 공단 몫이 될 수 있어, 대인배상Ⅱ 적용 여부·면책 가능성·책임보험 한도 초과분을 함께 점검해 줄 필요가 있습니다.
실손·정액 보험과의 정산 안내: 피해자가 일부 책임보험금을 받았더라도 실손 보상 여부와 공제 범위는 약관, 급여·비급여 구분에 따라 달리 정해지므로 별도 확인이 필요합니다. 청구 단계에서 급여·비급여 영수증을 분리해 두라는 안내가 유용합니다.
사고 대응 매뉴얼 보강: 손해사정 진행 중 공단 구상 청구가 끼어들면 피해자·가해자·공단·보험사가 모두 같은 책임보험 한도를 두고 다투게 됩니다. 사고 대응 매뉴얼에 ‘건보 급여 진료가 들어간 시점’과 ‘비급여 청구 시점’을 기록하는 칸을 두면 분쟁이 줄어듭니다.
법인·시설 책임보험 추천: 영업배상책임·시설소유관리자 책임보험을 추천할 때, 공단 대위로 한도가 빠르게 소진될 수 있다는 점을 설명자료에 반영해 두면 상품 추천 근거가 명확해집니다. 한도 증액 또는 자기부담금 조정을 함께 제안하는 것이 신뢰를 얻는 방법입니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“가해자 측 책임보험사가 치료비를 피해자에게 직접 줬어도, 그중 건강보험으로 처리된 부분과 같은 성격의 손해는 건강보험공단이 보험사에 또 청구해서 받아갈 수 있습니다. 다만 비급여 치료비처럼 건보와 연결되지 않는 부분은 보험사가 이미 피해자에게 준 만큼 공단에 줄 돈에서 빼주는 구조라, 책임보험 한도가 빠르게 소진될 수 있다는 점만 미리 알고 계시면 됩니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 실제 분쟁은 약관, 사실관계, 시점 등 개별 사정에 따라 결론이 달라질 수 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2021다305437, 대법원 2024. 7. 11. 선고