1. 사건 개요

피보험자는 2015년 이 사건 보험에 가입한 뒤, 2018년 12월 갑상선 전절제술과 우측 경부 림프절 절제술을 받고 갑상선암(C73)·림프절전이암(C77.9)·갑상선결절(E04.1)로 최종 진단을 받았습니다. 보험사는 원발부위 기준 분류특약에 따라 갑상선암 기준으로 진단비 400만 원과 수술비 40만 원 합계 440만 원만 지급했습니다.

원고는 “림프절 전이암(C77)은 별개의 암이며, 원발부위 기준 특약은 설명의무 대상인데 설명을 듣지 못했으므로 계약 내용으로 편입되지 않았다”고 주장하며 일반암 진단비·수술비 합계 2,200만 원의 지급을 청구했습니다. 제1심은 원고 청구를 인용했으나, 항소심인 이 판결은 이를 뒤집었습니다.

2. 법원의 판단

부산지방법원은 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각했습니다. 주요 논거는 다음과 같습니다.

이차성 암의 성격 한국표준질병·사인분류 지침상 C77~C79는 다른 부위에서 전이된 이차성 악성신생물로, 원사인으로 사용되지 않음. 따라서 갑상선암이 림프절로 전이된 이 사건 암은 별도의 암이 아니라 원발암의 진행으로 보아야 하고, 이는 계약자가 예상하기 어려운 내용은 아니라고 판단.
설명의무의 대상성 이 특약은 새로운 면책·감액 조항이 아니라 ‘암’의 의학적 분류기준을 확인적으로 정한 조항임. 또한 2011년 금융감독원의 표준약관 개선 지도에 따라 마련되어 거래상 일반적·공통적으로 편입된 조항이므로, 별도 설명이 없더라도 계약자가 예상할 수 있는 사항이라고 봄.
대법원 법리 적용 대법원 2016다221023 등의 법리에 따라, 설명의무는 설명이 있었더라면 계약 여부에 영향을 줄 수 있는 중요한 내용에 한해 인정됨. 이 사건에서는 설명이 있었더라도 원고의 계약 체결 여부에 영향을 미쳤다고 보기 어렵다고 판단하여 설명의무 대상성을 부정.
결론 원고의 일반암 진단비·수술비 청구를 전부 기각. 이미 지급된 갑상선암 기준 보험금 440만 원만이 계약상 지급의무의 범위라고 판단.

3. 보험설계사 실무 시사점

같은 쟁점 – 갈리는 하급심: 원발부위 기준 특약의 설명의무 여부는 이 사건처럼 부정한 하급심과 서울중앙지방법원 2022나34205처럼 인정한 하급심이 공존합니다. 원발부위 기준 특약의 설명의무에 관해서는 하급심 판단이 엇갈리고 있으므로, 청구 단계에서 어느 하급심 논리가 이 사안에 더 가까운지 사실관계를 세밀히 대조하는 접근이 필요합니다.
실무상 권장 대응 — 구체 설명과 기록화: 설명의무가 인정될 가능성이 있는 이상, 설계사는 원발부위 기준 특약의 주요 효과를 설명하고 설명 사실을 기록으로 남기는 방식이 실무상 바람직합니다. 부정 판결이 있다는 이유로 설명을 소홀히 하면, 다른 하급심에서는 정반대 결론이 나올 수 있습니다.
진단서·조직검사 코드 확인: 이 사건 원고는 C77.9(림프절전이암)까지 진단을 받았지만 원발부위가 갑상선(C73)으로 확인됐기 때문에 기각됐습니다. 청구 전 원발부위 확인 여부가 결과를 좌우할 수 있으므로, 청구 준비 단계에서 진단서와 병리기록을 함께 검토해야 합니다.
가입 이력 상품 안내 시 주의: 오래된 상품·타사 상품을 승계·이관 상담할 때는 원발부위 기준 특약의 존재만이 아니라 제1심에서는 유리, 항소심에서는 불리로 뒤집힐 가능성까지 안내해 두는 것이 설명의무 이행 관점에서 안전합니다.

4. 고객에게 설명할 때의 문장

“암보험에서 ‘암이 처음 시작된 곳’을 기준으로 진단금을 계산하는 조항은 최근 대부분의 상품에 들어가 있습니다. 이 조항이 설명의무 대상인지에 대해서는 지금도 법원마다 다른 판단이 나오고 있어요. 그래서 가입 단계에서 미리 이 조항의 효과를 확인해 두시고, 진단서에 어떤 부위가 원발부위로 기재되는지 병원 기록을 함께 챙겨 두시는 것이 나중에 청구할 때 도움이 됩니다.”

이 글은 보험 상담 실무를 돕기 위한 일반 정보입니다. 이 판결은 부산지방법원 항소심 판단이고, 동일 쟁점에서 결론을 달리한 하급심 판결도 있으므로 개별 사안의 법률 판단으로 사용하면 안 됩니다.
출처: 국가법령정보센터(law.go.kr) 판례 원문 보기 · 사건번호 2022나59325, 부산지방법원 2023. 5. 24. 선고